颅内压监测中闪光视觉诱发电位N2波特点分析及N2波潜伏期最佳测量方式的选择

　　摘要：目的 分析闪光视觉诱发电位(fVEP)的N2波的波形特点，探讨N2波潜伏期在颅内压监测中最佳测量方式。 方法 观察40例患者，10min内连续3次fVEP记录，分析所得240幅fVEP波，总结N2波的波形特点，比较在同一测试者10min内连续3次fVEP记录后，4种N2波潜伏期测量方法中N2波潜伏期在同一测试者中稳定性。 结果 fVEP的N2波变异性较大，可以为单一波，也可以为复合波，在同一测试者，10min内连续3次测量也可得出不同的波形，N2波的波幅与颅内压无关，N2波较宽，其波形的一个主要特点是前后均有较深的P波。颅内压越高N2波潜伏期越长。N2波潜伏期的4种测量方法在同一患者10min内3次连续测量中，中点潜伏期在变化差值最小。 结论 fVEP的N2波波形变异较大，建议在颅内压监测中选用N2波的中点潜伏期作为颅内压监测的指标。

　　关键词：闪光视觉诱发电位;N2波;潜伏期;颅内压监测

　　中图分类号：R741.044 文献标识码：A

　　The charicture of N2 waves and the election of latency in monitoring intracranial pressure LI Chun-hui,LU Bing-xun.(Department of Neurology, Nan Fang Hospital, Guang Zhou 510515 ,China)

　　Abstract: Objective To Analysis The charicture of N2 waves and select the best measurement of latency as a parameter in monitoring intracranial pressure(ICP). Methods Flash visual evoked potentials(VEP)were recorded during 40 patients for three times in the same time.We summarized the character， the variation and the latencies of N2 waves. We compared the difference of 4 measurement in latency of N2 wave in the same pation for the same time. Results We found that N2 wave is unconstant and it’s amplitude is unrelative to ICP. In addition we also found that it is wider than N1 wave and has a deep P2 in the front of it and a deep P3 in the post of it. Our reasearch implied that the peak latency of N2 is unstable. And the Intermedium latency have the minimum variation in all of 4 measurements. Conclusion The N2 wave is mutable even though for the same people in the same time. We suggest we should choose the intermedium latency as parameters for monitoring ICP.

　　Key words: Flash visual evoked potentials;N2 wave; Latency; Monitoring intracranial pressure.

　　闪光视觉诱发电位(fVEP)是一种有效的颅内压监测方法，它避免了腰椎穿刺、开颅等有创方式所产生的损伤及感染等并发症，减轻了患者的痛苦，也给临床工作带来了便利。fVEP 对颅内压的判定是以N2波的潜伏期为标准的。由于闪光视觉诱发电位波形、波幅变异较大，N2波的识别往往很困难，在颅内压监测中如何正确识别N2波及N2波潜伏期的选择是关系到颅内压监测精确性最关键的因素。已知N2波潜伏期有4种：起始潜伏期、峰潜伏期、中点潜伏期、延长线潜伏期。目前多以峰潜伏期作为颅内压监测的指标。本研究通过分析40例被测试者，

　　在10min内连续3次fVEP监测，观察其N2波的波形、波幅特点，比较4种潜伏期测量方法在3次连续测量中数据的稳定性，旨在归纳N2波的波形特点，探讨在颅内压监测中N2波潜伏期的最佳测量方法。

　　1 对象方法

　　1.1 研究对象 我院神经内科住院患者40例，男31例，女9例，年龄20~75岁。所有患者均行腰椎穿刺检查，颅内压在正常范围内者15例，颅内压增高患者25例。其中昏迷者9例，昏迷者中颅内压增高者6例，颅内压正常者3例。

　　1.2 仪器与方法 应用NIP-200型无创颅内压监

　　测仪(海威康公司)，光源为黄色氖光，闪光刺激频

　　率1.0Hz，闪光脉冲宽度2ms，闪光次数70次(1次/s)。被测试者均无视神经疾病、白内障、失明和眼底出血。被测者平卧，双眼闭合。记录电极分别置O1、O2，参考电极置于Fz。10min内连续3次fVEP测试，总结N2波的变化特点，测量N2波的起始潜伏期、峰潜伏期、中点潜伏期、交点潜伏期。比较N2波4种潜伏期在3次测量中变化情况。

1.3 统计学处理 计数N2波单一波及复合波数量，N2波潜伏期用χ±s表示，分别测量4种方式所得的潜伏期值。以第1次测得的N2波潜伏期值为基准，以第2、第3次测得的N2波潜伏期值与第1次值之间的差值作为变量比较同一患者3次测量之间的N2波潜伏期变化。数据用Spss10.0软件包处理。

　　2 结 果

　　2.1 fVEP的N2波波形变化较大 观察40例测试者的240幅图形发现N2波波形变化较大，单一波137幅，复合波103幅，单一波较复合波略多，同一受试者连续3次测量中N2波可以在单一波和复合波之间变换(见表1)。

　　2.2 fVEP N2波中点潜伏期最稳定 在fVEP N2波的4种潜伏期测量方法中起始潜伏期为99.00±22.78ms，峰潜伏期136.89±26.07ms，中点潜伏期138.44±24.47ms，交点潜伏期127.59±11.76ms(103例)。4种潜伏期测量方法在连续3次测量中，中点潜伏期最稳定，峰潜伏期变异最大，方差分析F=5.11，P<0.01(见表2)。

　　表1 N2波波形特点

　　表2 4种测量方式潜伏期变异性比较

　　3 讨 论

　　3.1 fVEP可以用于颅内压监测 选择稳定的

　　fVEP N2波潜伏期测量方法有利于测量结果的准确性。fVEP 与模式视觉诱发电位(prVEP)不同，它是指由弥散的非模式的光源刺激诱发出的视觉诱发电位，由一连串的阳性和阴性波组成[1]，波形成分包括P1、N1、P2、N2、P3、N3波。由于fVEP波形成分较多，不同个体之间在波形上有较大变异，给fVEP的波形识别带来了很大困难，因而fVEP的临床应用逐渐被prVEP取代。但由于fVEP具有对患者配合要求低，对视觉传导路损害不敏感等特点，目前多作为prVEP的补充或视觉通路上相关手术的术中监测。1981年York等[2]发现严重颅脑外伤和脑积水患者的fVEP的N2波潜伏期延长，并认为这种潜伏期的延长同颅内压增高有关，1984年[3]他又进一步提出在脑积水和脑水肿患者中fVEP的N2波潜伏期同颅内压之间存在线性相关。这种关系在颅内压大于300mmH2O时更为精确。此后fVEP在严重颅脑外伤、脑积水等疾病监测中得到一定应用。2001年Desch[4]认为在行脑室分流术的患者中定期监测fVEP，通过观察N2波潜伏期可以早于临床症状出现之前发现颅内压增高，为脑室分流术的患者临床提供帮助。在国内2002年张丹等[5]对脑出血患者fVEP检查发现N2波与脑出血患者预后明显相关，较重的脑出血患者当中N2波潜伏期延长，也认为这种改变与颅内压增高有关。Guthkelch[6]发现脑积水患儿fVEP的潜伏期延迟，经分流后潜伏期缩短，他认为潜伏期的延长是由于颅内压增高使脑灌注压降低，枕叶皮层缺氧，导致fVEP潜伏期延长所致。这一观点也被认为是闪光视觉诱发电位应用于颅内压检测的理论基础。但迄今为止对N2波的识别以及N2波潜伏期的判定还没有一个统一的标准。从一连串的阳性、阴性波中识别出N2波是进行无创颅内压测定的关键，在识别出N2波以后，对在N2波上某一点作为特定点来代表潜伏期也是一个需要规范化的问题，这一点要求在同一患者重复测量时保持最小的变异，这样才能够确保颅内压监测数值准确。

　　3.2 峰潜伏期稳定性差，建议选择N2波的中点潜伏期作为颅内压监测的标准潜伏期 潜伏期：是指从刺激起始点到所测试的诱发电位反映波上某一特定点之间的时间距离。一般以ms表示。N2潜伏期有4种取法[7]，起始潜伏期，指从刺激的起始点到波的起始点的时间;峰潜伏期，指从刺激的起始点到波峰的时间;中点潜伏期，指从刺激开始到波的中点的时间;交点潜伏期：指从刺激开始到波上升

　　支与下降支的延长线的交点作为潜伏期(复合波)。在颅内压监测中一般多选择峰潜伏期作为参考值，其优点是便于定位。但我们认为潜伏期的测量关系到颅内压测量的精确性，因而潜伏期的测量点应该在同一患者的连续测量中数值最稳定，而不是最方便测量。通过对40例患者连续3次fVEP测试发现，在同一患者，同一时间内的连续测量中，起始潜伏期3次测量之间差值为10.61±1.19ms，峰潜伏期13.92±1.56ms，中点潜伏期8.13±0.91ms，交点潜伏期9.95±2.00ms。4种潜伏期测量方法中峰潜伏期在同一患者的3次连续测量中潜伏期变化差值最大，中点潜伏期变化差值最小，显然用一个变异很大的参考值作为颅内压测量的标准会得出一个变化很大的颅内压值。因而我们认为在无创颅内压监测中不宜选用峰潜伏期，而应该选择差值变化最小的中点潜伏期作为fVEP颅内压监测时的标准潜伏期。

　　3.3 总结出N2波变化特点，为准确定位N2波提供依据 我们统计出40例无创颅内压监测患者的240幅fVEP图像，总结N2波的特点如下：(1)N2波是继N1波之后的第2个负相波，但有时N1波前会出现一个潜伏期较短的负相的N1’波。(N1’潜伏期<40ms)。(2)N2波可以是单一波也可以是双峰的复合波，单一波和复合波的出现与颅内压无关，可能与形成N2波的多个相关部位本身的病变有关，N2波的波形可以不对称。(3)N2波波距明显较N1波宽，波幅较N1波高，但有时会低于后面的N3波，N2波前的P2波和后面的P3波波幅较深。这是N2波与其他方向相同的波在形态上较为明显的差异。(4)在40例患者中N2波起始点的位置(即P2波的波谷)99.00±22.78ms，最短者74.6ms，最长者184.6ms，当颅内压增高时向后延迟。波峰136.89±26.07ms，最短者95.28ms，最长者223.87ms。(5)在癫痫发作期N2波幅较低，识别较难。(6)当有严重颅内压增高时N2波可以消失，颅内压增高患者出现N2波的消失多提示预后不良，但要与白内障、眼底出血、外伤性视神经离断性损伤鉴别。

　　[参考文献]

　　[1]潘映辐. 临床诱发电位学[M]. 第2版. 北京：人民卫生出版社.2000.423.

　　[2]York DH，Pulliam MW，Rosenfeld JG.et al. Relationship between visual evoked potentials and intracranial pressure[J]. J Neurosurg.1981.55:909.

　　[3]York D，Legan M，Benner S，et al. Further studies with a noninvasive method of intracranial pressure estimation[J]. Neurosurgery.1984.14:456.

　　[4]Desch LW. Longitudinal stability of visual evoked potentials in children and adolescents with hydrocephalus [J]. Dev Med Child.2001.43:113.

　　[5]张丹.彭国光.董为伟. 短潜伏期体感诱发电位和闪光视觉诱发电位对脑出血患者预后的判断[J]. 中国临床康复2002.6(9):1278-1279.

　　[6]Guthkelch AN，Sclabassi RJ，Hirsch RP.et al. Visual evoked potentials in hydrocephalus：relationship to head size，Shunting，and mental development[J]. Neurosurgery.1984.14:283.

　　[7] 潘映辐. 临床诱发电位学[M]. 第2版. 北京：人民卫生出版社.2000.50.

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