闪光视觉诱发电位监测甘露醇降颅压效果的临床研究
[摘要] 目的 利用闪光视觉诱发电位监测颅内高压患者颅压水平，研究降颅压效果与甘露醇用量以及其他影响因素的关系。方法 选择60例颅内高压患者，应用NIP—200型无创颅内压监测仪监测患者每日颅压，计算最高颅压与最低颅压间的差值(降颅压效果)，采用多元逐步回归方法分析降颅压效果与性别，年龄，最高颅压时的心率、血压，以及降至最低颅压时20%甘露醇总用量的关系。结果 60例患者最低颅压平均值为(213.4±66.8)mmH2O(83.5～364.5 mmH2O),患者的颅压水平从入院至最低值时甘露醇总用量的平均值为(1870.8±861.9)ml(375～4000ml)。降颅压效果与最高颅压时的血压(舒张压和收缩压)和心率无相关性(P>0.05)，与性别、年龄显著相关(P<0.05)，与甘露醇用量显著相关(P<0.01)。结论甘露醇有明显的降颅压作用，但用到一定的剂量后，便不再有降颅压作用。女性患者比男性患者降颅压的效果好。患者年龄越小，降颅压效果越好。
[关键词] 诱发电位，视觉; 颅内高压 ; 甘露醇
Clinical observation of mannitol therapeutic treatment on high intracranial pressure patients by flash visual evoked potentials TAN Ge, ZHOU Ji-ying. Department of Neurology, the First Affiliated Hospital Of Chongqing Medical University . Chongqing 400016,China
[Abstract] Objective To study the dose-dependent effects of mannitol and other factors on decreasing intracranial pressure using flash visual evoked potentials(fVEP). Methods Sixty patients with elevated intracranial pressure were chosen in this study . The intracranial pressure was monitored daily by NIP-200 noninvasive intracranial pressure apparatus. The variance between the highest intracranial pressure and the lowest intracranial pressure(the effect of decreasing intracranial pressure), and the corresponding mannitol dose, were recorded respectively. The gender,age,heart rate and blood pressure in the highest intracranial pressure were also recorded. These data were applied for multivariate regression analysis. Results The average value of the lowest intracranial pressure for the 60 subjets were (213.4±66.8)mmH2O(83.5～364.5 mmH2O). The average total dose of mannitol from the patients’ hospital admission till the time of the lowest intracranial pressure were(1870.8±861.9)ml(375～4000ml). The reduction of intracranial pressure and the heart rate or blood pressure in patients with the highest intracranial pressure didn’t reach statistic significance(P>0.05).However,the reduction of intracranial pressure were gender and age dependent (p<0.05), as well as mannitol doses dependent in the period of decreasing intracranial pressure(P<0.01). Conclusions Mannitol has evident effect of decreasing intracranial pressure in a certain dose range. Female patients respond better to mannitol in decreasing intracranial pressure than male do, and the young patients do better than the elders, too.
[Key words] Fvoked potentials, visual; Intracranial hypertension; Mannitol.
重症监护室(intensive care unit，ICU)是神经内科重症患者急性期治疗的主要场所，其中颅内高压是ICU患者病情危重的最主要因素之一，且高颅压导致的各种脑疝往往是患者死亡的直接原因。甘露醇是目前临床上应用最为广泛的一种降颅压药物，但是甘露醇具体使用多少剂量能够获得最好的降颅压效果，尚无共识，临床医生大多是凭借临床经验，易导致甘露醇的滥用。
闪光视觉诱发电位(flash visual evoked potentials，fVEP)反映视通路电活动的完整性，受视敏度影响较小，特别适合重症患者的监护。已有的研究表明，fVEP可以无创监测颅内压变化[1-5]。我们拟采用fVEP无创监测ICU患者颅内压，观察降颅压效果与甘露醇用量、患者年龄和性别、血压、心率等因素的相关性，以探索甘露醇的有效使用方法，为临床治疗颅内高压提供依据。
资料和方法
1、研究对象：受检对象严格选自2004年9月至2005年7月重庆医科大学附属第一医院神经内科ICU颅内高压患者60例。其中蛛网膜下腔出血2例，脑出血30例，脑梗塞23例，脑栓塞2例，结核性脑膜炎1例，出血性脑梗塞1例，颅内肿瘤1例。男性42例，女性18例，平均年龄61.38±11.59岁(33～85岁)。患者均有高颅压临床表现，其中头痛43例，呕吐18例，视神经乳头水肿11例，意识障碍17例。腰椎穿刺提示脑脊液压力≥200mmH2O(1mmH2O=0.0098kPa)15例，CT显示中线移位34例。所有患者均无低氧(血氧饱和度≥90%)、严重肝肾功能障碍、酸中毒、视觉传导通路病变等情况。
2、研究方法：①所有高颅压患者入院后均使用20%甘露醇降颅压治疗，根据患者病情，采用20%甘露醇125ml 每4、6或8小时常规使用，以后逐渐减量。未使用其他降颅压的药物。在入院后第一次应用甘露醇前对患者进行fVEP测定，以后每天至少检测一次，直至患者颅内压降低到某一稳定水平。计算患者入院时至最低颅压时甘露醇的总用量(ml)。②fVEP采用NIP—200型无创颅内压监测仪(重庆海威康公司生产)。受试者平卧，双眼闭合，记录电极为SFE—1型8mm银盘葵状电极(昏迷患者可用针刺电极)分别置于患者枕骨粗隆上3cm左右侧相距约2～3cm，参考电极置于前额中线发际处，接地电极位于眉间，电极间阻抗均低于50kΩ。光源为黄色氖光，刺激频率为0.5Hz，闪光脉冲宽度为4ms，闪光次数为30次。记录Ⅲ波的潜伏期。计算患者最高颅压与最低颅压的差值(降颅压效果)。③采用UT4000C多参数监护仪(深圳金科威实业有限公司生产)记录患者心率、血压。
3、统计学分析：将患者的降颅压效果(最高颅压与最低颅压的差值)，性别，年龄，最高颅压时的心率、血压以及甘露醇的总用量采用SAS8.2统计软件分析包进行多元逐步回归分析。
结 果
1、颅压: 使用甘露醇初期，颅压明显下降，但是当降至某一水平时，颅压基本稳定。60例患者颅压降至最低水平时的平均值为(213.4±66.8)mmH2O (83.5～364.5 mmH2O),从开始治疗到达到最低颅压的平均疗程为(5.1±2.6)d(1～14d)。
2、甘露醇实际用量：60例患者的颅压水平从入院至最低值时甘露醇总用量为(1870.8±861.9)ml(375～4000ml)。
3、统计学结果：将降颅压效果与性别，年龄，最高颅压时收缩压、舒张压，心率以及甘露醇用量采用进行多元逐步回归分析。结果示降颅压效果与最高颅压时血压(舒张压和收缩压)及心率无显著相关关系(P>0.05);与性别，年龄有显著相关关系(P<0.05)，女性患者比男性降颅压效果好，患者年龄越小，降颅压效果越好;降颅压效果与甘露醇总用量有明显显著性相关关系(P<0.01，表1)，在一定范围内呈现甘露醇剂量依赖性。
表1 降颅压效果与各影响因素之间的关系(α=0.05)
影响因素 参数估计 F值 P值
性别 42.167 93 4.66 0.0352
年龄 -1.782 63 5.38 0.0241
甘露醇总用量 0.042 48 25.93 <0.0001
截距 116.596 04 5.16 0.0269
4、单个患者甘露醇总用量的推算：采用多元逐步回归分析得出多元回归方程Y=116.59604+42.16793×(X1)-1.78263×(X2)+0.04248×(X3)。其中Y表示降颅内压效果(单位mmH2O)，X1表示性别(男性X1=0，女性X1=1),X2表示年龄(单位：年)，X3表示患者需要的甘露醇总用量。(单位：ml)。根据方程我们可以推算出单个患者具体的甘露醇总用量(X3)。
讨 论
fVEP反映从视网膜到枕叶皮质视通路的完整性。当颅内压升高时，神经元及纤维缺血缺氧，代谢障碍，脑脊液pH值下降，乳酸浓度增高，神经电信号传导阻滞，fVEP波峰潜伏期延长，延长时间与颅内压值成正比。fVEP即是利用这一原理来反映颅内压的变化。并且，fVEP受视敏度影响较小，不论患者合作与否，一般均能完成检查，因此适合重症，特别是昏迷患者的监测[1-5]。
甘露醇是临床上最常用的高渗性降颅压药物，其渗透压为血浆的4倍，通过提高血浆的渗透压，使脑组织的水分迅速进入血液中，然后经肾脏排出[6]。甘露醇可引起肾功能衰竭和水电解质紊乱等，目前临床上在使用甘露醇治疗颅内高压时，多数医生往往是凭借临床经验，根据患者病情采用20%甘露醇125ml每4至8小时使用1次，持续使用3～7d或更长时间，至于甘露醇是否仍然有效则很难判断。1999年美国心脏联合会方案[7]建议，甘露醇不作预防性应用，急救时应用时间小于5d。Polderman等[8]认为，长期使用甘露醇可引起脑脊液渗透压增加，建议在甘露醇使用超过24h后，应该监测脑脊液渗透压，一旦脑脊液渗透压升高，应终止或减少甘露醇的治疗。有报道部分脑出血患者在大量使用甘露醇后，血肿扩大[9，10]。世界卫生组织指南亦不推荐脑出血患者常规使用甘露醇，提出甘露醇只对正常血脑屏障的脑组织起作用，缩小正常脑组织体积，反而加重血肿的扩大[11]。南方医院么宪伟等[12]发现，连续应用甘露醇8次以上，降颅压作用逐渐减退，使用10～14次以上则无效。所以，如果能够获知患者甘露醇的个体化用量，将对临床颅内高压的有效治疗有重要的指导意义。
结果表明，甘露醇早期有明显的降颅压作用，且呈剂量依赖性，但是用到一定的剂量后，降颅压作用明显减弱，此时颅压基本稳定，我们姑且将此时的甘露醇总用量命名为 “饱和剂量”。根据本实验的方程，将患者治疗前的颅压减去正常颅压值上限(200mmH2O)，得到降颅压效果，再根据患者的性别和年龄,就可以粗略推算出该患者个体化的有效甘露醇总用量，此用量与甘露醇的“饱和剂量”相近。这就避免了甘露醇的滥用。例如，脑出血患者XX，女性，52岁，入院时患者颅内压406.5mmH2O,经过20%甘露醇125ml每6小时1次治疗6d后，颅内压降至251.5mmHg,此后颅内压基本稳定在这一水平，继续使用甘露醇，颅压无明显变化，此时患者的甘露醇用量为3000ml(“饱和剂量”)。根据方程，将患者治疗前颅压406.5mmH2O减去正常颅压值上限得到降颅压效果(y=206.5 mmH2O)，再将性别,年龄代入方程，计算出此患者需要的甘露醇总用量(X3=3305ml)，与实际情况相符合。
结果还显示，降颅压效果除了与甘露醇用量有关以外，还与患者的年龄及性别有关，女性患者比男性患者降颅压的效果好，患者年龄越小，降颅压效果越好。根据药物清除动力学，表观分布容积Vd等于静脉注射药量A除以药物在体内分布平衡时的血浆浓度C0，即Vd=A/C0。考虑是因为使用甘露醇时女性患者Vd值较小，在药物血浆浓度C0不变的情况下，女性甘露醇需用量也较少，所以女性患者降颅压效果好。另外，雌激素受体是否对甘露醇的血药浓度有影响，未见国内外文献报道。而老年患者降颅压效果较差，我们推测是因为老年人脑萎缩后，血脑屏障的结构和功能发生改变，使少量原不能透过血脑屏障的甘露醇进入脑组织，随着使用次数的增多，甘露醇晶体在脑组织沉积，使血浆与脑组织渗透压梯度缩小，最终造成甘露醇用量加大。
降颅压治疗是神经内科ICU患者的治疗难点，降颅压效果与多种因素有关，比如颅内病灶的部位、病灶的大小、病灶的性质以及血糖水平等等，我们还需要进一步的探讨。在甘露醇的使用上，本课题也只是初步研究了高颅压患者甘露醇使用量的问题，即“需要用多少”。但是，甘露醇的使用时机，即“什么时候用”和每日使用量，即“每天用多少”，都是我们下一步研究的课题。总而言之，只有合理的应用，才能达到正确使用甘露醇的目的。
参考文献
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12么宪伟，陆兵勋，潘速跃,等.无创颅压监测临床研究及指导高颅压治疗的意义. 中国医学物理学杂志,2004,21:291-293.
(收稿日期：2005-08-10)
(本文编辑：包雅琳)
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