闪光视觉诱发电位无创监测颅内压的可行性研究
摘要 目的：研究在不同颅内压(ICP)水平时闪光视觉诱发电位(fVEP)和有创颅内压监测的相关性和一致性，探讨fVEP无创监测颅内压的可行性。方法：152例颅内高压患者用fVEP与腰椎穿刺测压或脑硬膜外测压法同时检测，有创监测均在fVEP完成后进行。结果：fVEP的N126波潜伏期与ICP增高呈线性相关(r=0.97)，配对t检验示两者差异无显著性 (P>0.05)，平均相对误差δ=13.22%，但波幅改变无规律。结论：fVEP可以无创监测颅内压。
关键词 颅内压 闪光视觉诱发电位 监测 无创
The reliability of noninvasive monitoring of intracranial pressure using flash visual evoked potential. Zhou Jiying,Peng Guoguang,Cheng Yuan, Zhuang Yongbo,Dong Erdan. Department of Neurology, The First Hospital of Chong Qing Medical University, Chong Qing 400016
Abstract Objective: To investigate the relationship between intracranial pressure (ICP) and flash visual evoked potentials(fVEP). Method: One hundred and fifty-two patients with high intracranial pressure were monitored using fVEP and lumber puncture or extradural intracranial pressure monitor. Result: The latencies of wave N126 of fVEP was positively correlated with ICP (r=0.97), but no relationship was found between the amplitude of N126 and ICP. Conclusion: The latencies of wave N126 of fVEP can be applied reliably to monitoring ICP in a noninvasive way.
Key words intracranial pressure, flash visual evoked potential, monitoring, noninvasive
颅内高压是神经科的危急重症，通常是导致患者死亡的直接原因，及时、准确地了解患者颅内压(ICP)变化，并进行有效的干预治疗，是拯救患者生命至关重要的一步。
目前临床上采用的ICP监测多为有创性方法，有创监测可较准确地反映颅内压水平，但技术条件要求高，操作繁杂，并发症(颅内感染、脑脊液漏、颅内出血)较多，因此应用范围受到限制，仅在部份神经外科中使用，广大神经内科仍沿用临床经验推测患者ICP水平，这导致脱水剂的混乱使用。为了扩大ICP监测的应用范围，寻找无创性监测方法成为临床急需。
闪光视觉诱发电位(fVEP)可以敏感的反映视通路受损，当颅内压增高时fVEP潜伏期延长，因此我们拟采用fVEP与有创法同时监测患者颅内压，比较两者的相关性和一致性，探讨fVEP无创监测颅内压的可行性。
临床资料与方法
1、临床资料
实验对象：2001年3月至2002年4月重庆医科大学附一院神经内科及附二院神经外科住院病人，均经患者同意并签署知情同意书，每例患者均记录血压、呼吸、心率及体温，测压前检查患者意识、瞳孔大小和对光反应情况。使用了脱水剂或麻醉剂的患者，须注明剂量及使用时间(日、时)。
排除标准①垂体瘤压迫双侧视觉通路者;②低氧(氧饱和度<95%);③明显肝功能损害(腹水、严重低蛋白血症、黄疸);④尿毒症;⑤严重酸中毒;⑥严重白内障、青光眼、视神经萎缩等明显影响视力者。
2、方法
仪器：闪光视觉诱发采用NIP-200无创颅内压监测仪(重庆海威康医疗仪器有限公司生产)。
方法：按NIP-200无创颅内压监测仪使用说明书要求操作，8mm银盘葵状电极分别置于枕骨粗隆上3cm左右侧，参考电极位于中线前额发迹处，接地电极位于眉间。电极间阻抗低于50kΩ。fVEP刺激条件为发光二极管阵列构成，布置于一对眼罩中，为弥散黄光，脉冲式，由计算机触发控制。眼罩发光亮度为20000cd/m2 。
有创检测：根据患者诊断及病情分别采用腰椎穿刺测压，及脑硬膜外测压法(LCY-3.10型智能颅内压监护仪)。有创检测均在fVEP完成后进行。
3.统计分析：采用SAS 6.12软件，数据以均数±标准差表示，差异显著性检验采用配对t检验，直线相关分析。
结 果
共完成检测152例，男89例，女63例，平均年龄45岁(13～82岁)。病种包括：脑出血32例，蛛网膜下腔出血27例，脑膜炎24例，脑外伤(硬膜下血肿、脑挫裂伤等)16例，脑肿瘤9例，脑积水8例，及其它(脑梗塞、良性颅内压增高症、脑炎、头痛等)36例。
1.fVEP波形识别
图1为正常人fVEP波形，基线上为负波(Negtive, N)。N126是较早出现的大波峰，波形较稳定，且易于识别，NIP-200无创颅内压监测仪以N126波潜伏期为反映颅内压变化的指标。图2～4为颅内高压患者fVEP波形。
2.fVEP与有创颅内压检测结果的比较
①图5为fVEP检测的颅内压值与有创检测结果的相关性分析，两者呈线性相关，相关系数r=0.97，揭示fVEP检测的颅内压值与有创颅内压值显著相关。
②fVEP检测值与有创检测结果配对t检验，t=0.37, 提示无创颅内压检测与有创颅内压检测无显著性差异(P>0.05)，可相互替代。
③fVEP颅内压值与有创颅内压值的平均相对误差δ=13.22%。
3. N126波波幅改变无规律，与颅内压无相关性。
讨 论
fVEP反映从视网膜到枕叶皮层视通路的完整性(1,2)，当颅内压升高时，神经元及纤维缺血缺氧，代谢障碍，脑脊液pH值下降，乳酸浓度增高，神经传导就会发生阻滞，电信号在脑内的传导速度减慢， fVEP波峰潜伏期延长，延长时间与颅内压值呈正比， fVEP即是利用这一原理来反映颅内压的改变。另外fVEP操作简便，受视敏度的影响小，且不论患者合作与否，一般均能完成检查，因此适合重症、特别是昏迷患者的监测。
1.颅内压增高时fVEP波形变化
对fVEP各波形的命名我们采用国际上比较通用的规则，基线以上为负波N。复习已有的文献(2-9)，各研究者采用了不同命名的波峰潜伏期来反映颅内压变化，如N2、N3、P1、P2、P100波等。造成这种差异的原因可能与仪器本身的设置有关，如设置基线以上为正波P，另外仪器自身的系统响应延时，以及采样开始的时间不同，可导致波形命名的差异，如不同fVEP仪器的N2及N3可能为同一波形。为了便于研究结果的相互比较，我们建议在发表论文时应报道所采用仪器的典型图例，波峰的命名最好采用平均潜伏时间，如N125。根据我们的预试验(资料待发表)，NIP-200无创颅内压监测仪以N126波潜伏期为反映颅内压变化的指标。
从图2～4可看出，当颅内压增高时，N126潜伏期延长，延长时间与颅内压呈线性相关，但波幅改变无规律。在实验中我们还发现，当颅内压超过900mmH2O时，fVEP简化为2个较大的波形(双高峰)，如图4，此时N126应为后一高峰，临终患者fVEP波形也有类似改变。
2.fVEP与颅内压的相关性分析
对fVEP与ICP的相关性，国内外研究者已有一些报道。Donald (3)使用fVEP和硬膜下颅内压监测技术对脑积水和脑外伤患者进行了对照研究，发现随着颅内压不断增高，N2潜伏期持续增加，N2潜伏期和颅内压呈正相关，N2潜伏期和脑灌注压呈负相关。York等 (4)证实了这一结果，他们认为采用fVEP可检测脑积水和脑外伤患者颅内压，并提出潜伏期延长与脑血流量下降、脑氧下降有关。在对婴儿体外循环手术中，Burrows等 (5)同样证实了这一规律。国内刘建军等 (6)用家兔急性颅内压增高模型，研究 fVEP及听觉诱发电位(BAEP)与颅内压的相关性，发现fVEP的N2、P1波潜伏期与ICP增高呈正相关，而BAEP与ICP增高之间无明显相关。我们的研究结果亦表明，fVEP检测的颅内压值与有创颅内压值显著相关，相关系数r>0.9;两者的配对t检验证明差异无统计学意义 (p>0.05)，无创检测值与有创检测值的平均相对误差仅为13.22%。
关于无创颅内压监测的方法目前有较多研究，比较成熟的有fVEP、TCD等，在新生儿还可采用前囟测压法(1,2,10)。与其他方法比较，fVEP本身就是危重患者脑功能监测和随访的有效手段。综合文献与我们的研究结果，表明fVEP峰时延长与颅内压变化有良好的线性关系，且操作简便、快速，能床旁监测等，完全可以作为无创性颅内压监测方法运用于临床，指导治疗。我们已采用NIP-200无创颅内压监测仪对部分颅内高压患者进行了动态监测，获得了一些有意义的结果(资料待发表)。就fVEP无创监测颅内压目前仍有很多问题有待深入研究，如精确性有待提高;不同病种fVEP曲线可能有差异;作为无创监测方法，fVEP监测颅内压的影响因素有哪些，如何控制等。
参 考 文 献
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图1 正常人fVEP,图中标记处为N126波，显示颅内压平均值为126.5 mmH2O。
图2 脑出血患者fVEP,N126波潜伏期延长(147.25ms)，fVEP显示颅内压为363mmH2O,脑硬膜外测压为380 mmH2O。
图3 蛛网膜下腔出血患者fVEP,N126波潜伏期为155.91ms，fVEP颅内压测定平均值为400mmH2O，腰椎穿刺测压示375mmH2O。
图4 脑出血患者(出血量约80ml,死亡)，fVEP示双高峰，标记处为N126波，无创颅内压测定平均值为741.5mmH2O。
图5 fVEP检测的颅内压值与有创检测结果的相关性分析
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