短潜伏期体感诱发电位和闪光视觉诱发电位对脑出血患者预后的判断

　　摘要：目的 近年来有多种诱发电位(EP)和脑外伤预后显著相关的报道，而EP和脑出血预后的关系还未见报道。本实验旨在了解发病早期短潜伏期体感诱发电位(SLSEP)、闪光视觉诱发电位(F-VEP)和脑出血近期预后的关系。方法 81例脑出血患者均在发病48h内行SLSEP、F-VEP检查、Glascow昏迷评分(GCS)，出院或死亡时进行Glascow预后分级(GCS)。结果 SLSEP的中枢传导时间(CCT)、N20、F-VEP的N2和脑出血患者的GCS、GOS均显著相关。结论 SLSEP和F-VEP是评价脑出血近期预后的的有效手段。

　　关键词：脑出血;预后;短潜伏期体感诱发电位;闪光视觉诱发电位

　　中图分类号：R743.34 文献标识码：A 文章编号：1671-5926(2002)09-1278-02

　　Short-latency somatosensory evoked potential,flash visual evoked potentials and early prognosis in patients with cerebral hemorrhage Zhang Dan, PENG Guo-guang, Dong Wei-wei.The First Affiliated Hospital, Chongqing University of Medical Science, Chongqing 400016,China

　　Abstract:Objective We attempt to probe into the correlation of short-latency somatosensory evoked potentials(SLSEP)and flash evoked potentials(F-VEP)in 48 hours after onset with the early outcome of cerebral hemorrhage. Method In 81 patients with cerebral hemorrhage. SLSEP and F-VEP were respected within 48 hours after onset of cerebral hemorrhage. Meantime,patients were graded with GCS. When leaving hospital or dying, the patients were graded with Glascow outcome scale(GOS), Result There was a closed correlation between SLSEP, F-VEP and outcome of cerebral hemorrhage. Conclusion It is concluded that SLSEP and F-VEP can be valuable for the early prognosis of cerebral hemorrhage.

　　Key words:cerebral hemorrhage; prognosis; short-latency somatosensory evoked potentials (SLSEP);flash visual evoked potentials(F-VEP)

　　脑出血发病率高，病情重，预后差别大，早期判断预后将对临床医疗有所帮助。GCS于1974年提出诱发电位(evoked potential，EP)，已成为判断危重患者预后的重要标准。但其应用受到一些因素影响，如肢体瘫痪、镇静药物、肌松剂等。EP是通过刺激外周感觉器官、感觉通路，于中枢神经系统相应部分产生的电位变化。EP在查体不合作的患者中显示出优越性，有研究表明EP提供了一种简单、快速、无创的方法判断脑外伤患者的预后[1-2]，而在脑出血患者中EP和预后的相关性还未见报道。本实验旨在了解短潜伏期体感诱发电位(short-latency somatensory evoked potentials, SLSEP)闪光视觉诱发电位(flash visual evoked potentials, F-VEP)与脑出血患者近期预后的关系以及对脑出血近期预后判断的准确性。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象 选择重庆医科大学附属第一医院神经科1998年7月~1999年12月期间住院的脑出血患者81例，男53例，女28例，平均年龄63.82岁。根据病史、临床表现及头颅CT或MRI确诊。正常对照组为健康志愿者34例，男14例，女20例，平均年龄46.54岁。

　　1.2 方法 SLSEP(选用正中神经刺激)个F-VEP检查使用丹麦生产的Meuromatic2000检测仪，在ICU床旁进行，所有患者均在发病48h内作SLSEP、F-VEP检查和Glascow昏迷评分(GCS)。用Glascow预后分级(Glascow outcome scale，GOS)表示实际预后情况，患者出院或死亡时进行。本组患者平均住院时间为36.46d，平均死亡时间发病后3.27d。GOS标准：1级，恢复良好或仅有中等度神经功能障碍;2级，重度神经功能障碍，生活不能自理;3级，植物状态或死亡。本实验中将GOS 3级作为不良预后，GOS1、2级作为良好预后。采用列联表的χ2检验统计不同方法的相关性。判断预后的准确性用敏感度、特异度、准确率表示。

　　2 结果

　　GCS评分13-15分46例，8~12分12例，3~7分23例。患者出院时的GOS分级1级40例，2级23例，3级18例。SLSEP检查CCT双侧延长18例，单侧延长39例，双侧正常24例。N20双侧消失13例，单侧消失37例，双侧存在31例。F-VEP的N2正常38例，延长37例(包括单、双侧延长)，不出波6例(本实验均为双侧不出波，无单侧不出波的病例)。计算GCS、SLSEP、F-VEP判断预后的准确性时，GCS3~7分、CCT双侧延长、N20双侧消失、N2双侧消失预计GOS 3(级)，其他情况预计GOS1，2(级)。 统计结果表明，SLSEP的中枢传导时间(central conduct time，CCT)、N20、F-VEP的N2和脑出血患者GCS、GOS均显著相关，出现任何一种波形双侧消失的患者病死率为100%，SLSEP的CCT、N20、F-VEP的N2对不良预后判断的灵敏度分别为77.78%、72.22%、33.33%，特异度分别为93.65%、100%、100%/具体结果如表1-3。

　　表1 SLSEP、F-VEP与GCS的比较(例)

GCS (分)	CCT*			N20*			N2*
	正常	单侧延长	双侧延长	双侧存在	单侧消失	双侧消失	正常	延长	不出波
13~15	20	26	0	29	17	0	33	13	0
8~12	2	8	2	1	11	0	5	7	0
3~7	2	5	16	1	9	13	0	17	6
合计	24	39	18	31	37	13	38	37	6

　　注：与GCS比较，经χ2检验，*P<0.05

　　表2 SLSEP、F-VEP与GOS的比较(例)

GOS (级)	CCT			N20			N2
	正常	单侧延长	双侧延长	双侧存在	单侧消失	双侧消失	正常	延长	不出波
1	20	18	0	27	13	0	31	9	0
2	2	17	4	4	19	0	7	16	0
3	2	4	14	0	5	13	0	12	6
合计	24	39	18	31	37	13	38	37	6

　　注：与GOS比较，经χ2检验，*P<0.05

　　3 讨论

　　3.1 EP评价危重患者预后的价值 判断危重患者预后的重要方法GCS受多种临床因素影响。其他方法(CT扫描、颅内压检测等)判断预后的作用还不能令人满意[2-4]。EP检查是判断脑功能的客观、可靠指

　　标。SLSEP能直接反映皮层和皮层下的感觉传导通路的完整性及其功能，SLSEP的CCT为N13到N20的峰间潜伏期(IPL)，是从延髓到达皮层的时间，反映躯体感觉通路中枢段的传导功能。F-VEP的N2是主反应。被认为起源于第一视区 (第17区)的动作电位。SLSEP的CCT、N20和F-VEP的N2不易受意识、睡眠和中枢抑制药物的影响[3]。因此本实验选用这些指标来判断脑出血患者的预后。

　　表3 GCS、 SLSEP、F-VEP判断预后的准确性

GOS	GCS预计的GOS		CCT预计的GOS		N20预计的GOS		N2预计的GOS
	GOS3	GOS1,2	GOS3	GOS1,2	GOS3	GOS1,2	GOS3	GOS1,2
GOS3	16	2	14	4	13	5	6	12
GOS1,2	7	56	4	59	0	63	0	63
敏感度(%)	88.89		77.78		72.22		33.33
特异度(%)	88.89		93.65		100.00		100.00
准确率(%)	88.89		90.12		93.83		85.19

　　3.2 SLSEP和F-VEP改变的机制 EP改变与其传导通路的损害有关。N13保存提示SEP传导至延髓水平;N20及其后波的缺失提示延髓水平以上的脑干、大脑皮层和皮层下的轴突功能受损。脑出血患者SEP、F-VEP双侧皮质波消失往往与小脑幕切迹疝、枕骨大孔疝形成有关。本实验中此类患者均出现双侧瞳孔不等大或散大、光反应消失、呼吸节律改变，提示脑疝形成。在临终前检查的13例患者中，8例SLSEP先于F-VEP双侧消失，5例检查时SLSEP、F-VEP均已双侧消失。这是由于SLSEP是纵向传导，在脑疝形成时传导通路更易受影响。颅内高压的动物模型实验得到相似的结论[5]:颅内压升高的早期,EP对ICP的升高有较强的耐受性,当压力升到很高时，波形突然消失，这与小脑幕切迹疝形成和脑失灌注有关。EP的改变还与颅内高压等因素造成的缺血、缺氧和脑代谢异常有关[6]。

　　3.3 GCS、SLSEP和F-VEP对脑出血患者近期预后判断的准确性 实验结果表明，SLSEP的CCT、N20和F-VEP的N2改变和脑出血患者的近期预后 (用GOS表示)显著相关。SLSEP的CCT、N20和F-VEP的N2判断脑出血预后的准确率分别为90.12%、93.83%85.19%，Lindsay[7]在脑外伤患者中的试验结果与此相近。EP判断脑出血患者预后特异性高。本实验SLSEP和F-VEP的双侧不出波判断不良预后的特异性均为100%，双侧波形消失者均在24h内自主呼吸停止死亡(未用机械通气维持呼吸)。脑外伤和其他昏迷病人的研究也得到类似结论[8-9]。EP双侧波形消失对不良预后的判断特异性很高，很少见皮质

　　波的再出现。

　　GCS是判断危重患者预后的公认标准。实验中SLSEP和F-VEP判断脑出血患者预后的灵敏度未超过GCS。SLSEP和F-VEP对不良预后的判断特异性优于GCS。低GCS值范围内(3~6分)的脑功能状态改变更适宜用EP来反映。当GCS已经恢复到15分钟后EP可反映出病情的进一步好转。EP还可以用来判断脑死亡。有研究[10]发现，临床上脑死亡患者N20和其后的皮质波均消失，双侧N20和F-VEP皮质波消失可作为临床脑死亡诊断的一个辅助标准。SLSEP判断脑出血患者不良预后的灵敏度高于F-VEP。SLSEP和F-VEP的变化不平行，当F-VEP正常时，SLSEP可明显异常;当SLSEP正常时，F-VEP几乎完全正常。这可能是由于脑出血病灶主要部位在内囊、丘脑，影响深感觉通路，较少波及视觉通路(本文中主要指视放射和枕叶)。在EP中，SLSEP是最好的判断预后的单用指标[11]。

　　3.4 脑出血中EP判断近期预后的特殊性 CCT延长中有一部分是N20消失，即CCT延长到无穷大。因此，CCT延长和N20消失对预后判断有一定程度的一致性。在脑出血患者中，由于占脑出血总数的60%~70%基底节区出血中血肿对丘脑的影响，可出现血肿侧N20消失，因而CCT单侧延长和单侧N20消失的病例较多，其对不良预后的判断特异性低于其在脑外伤中的特异性[9]。本实验中，N20单侧消失的患者仅有14.19%预后未GOS3级，而James[12]报道脑外伤中有66.67%。脑外伤的SLSEP改变多由于广泛脑缺血、水肿影响到SLSEP通路，因此N20消失和CCT延长判断近期不良预后的特异性较高，对中远期功能预后的判断作用较小[7-9];而脑出血SLSEP的改变多是局部脑实质病变引起，较少反映广泛脑部病变，因此N20消失和CCT延长判断近期不良预后的特异性较低，判断中、远期功能预后的作用较大。

　　参考文献：

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