甘露醇干预对闪光视觉诱发电位影响的研究
摘要：目的 探讨甘露醇应用前后闪光视觉诱发电位(fVEP)N2波的变化趋势及其与颅内压变化之间的关系。方法 选择52例高颅压患者，将其分为单用甘露醇组和合用甘油氯化钠组，两组分别为32例及20例。应用NIP-200型无创颅内压监测仪测定第1、4、10次应用甘露醇前后fVEP N2波潜伏期及波幅，并进行比较。结果 单用甘露醇组甘露醇应用后30min N2波潜伏期开始缩短，在应用后2h时缩至最短，4h时N2波潜伏期有所回升，但仍较甘露醇应用前短。N2波波幅差异无统计学意义。随着甘露醇应用次数的增多，N2波潜伏期缩短的程度逐渐降低。合用甘油氯化钠降颅压组甘露醇应用前后N2波潜伏期变化不明显。结论 甘露醇应用前后fVEP N2波潜伏期发生了变化，提示fVEP N2波潜伏期的变化可以反映颅内压的变化趋势。
关键词： 闪光视觉诱发电位 颅内压 甘露醇
Effect of administration of mannitol on flash visual evoked potentialsZHOU Zhu-juan,ZHENG Jian,ZHAO Shi-fu,LI Qian-ning. Department of Neurology, Xin Qiao Hospital, Third Military Medical University, Chong qing 400037, China
Corresponding authou:ZHENG Jian
【Abstract 】 Objective To study the relationship between the changes in N2 wave of flash visual evoked potential (fVEP) and the intracranial pressure after the administration of mannitol. Methods Fifty-two patients with elevated intracranial pressure,28 males and 24females,aged 49+18,were divided into two groups: mannitol group(n=32,treated with intravenous drip of mannitol 2~3 times/day) and mannitol + glycerol and sodium chloride group (n=20, treated with intravenous drip of mannitol 2~3 times/day and glycerol and sodium chloride once every evening).NIP-200 noninvasive intracranial pressure apparatus was used to measre the latency and amplitude of N2 waveof fvep before and after the 1st, 4rd, 10th administration of mannitol. Results In the mannitol group,the latency of N2 wave began to reduce 30min after the injection of mannitol and was the lowest 2 hours after the administration of mannitol. Four hours after the injetion of mannitol,the latency of N2 wave increased, however, was still shorter than that before the injection of mannitol (P<0.05);the extent of reduction of the latency of N2 wave was 40+ 2ms, as the greatest reduction; and began to be reduced since the 4th injection, as 38+2ms,however, not significantly different from that of the first reduction (P>0.05); and the extent of reduction of the latency of N2 wave after the 10th injection was 29+2ms,significantly different from that after the first injection (P<0.05). There was mo significant difference in the amplitude of N2 wave between the 2 groups.The latency of the N2 wave of FVEP was slightly,but not significantly,after the 4th and 10th administration of mannitol in the mannitol+ glycerol and sodium chloride group. The latency of the N2 wave of FVEP reduced rapidly and continuously in the patients with toxic encephalopathy and meningitis, and the latency of the N2 wave reduced rapidly after the first administration of mannitol, however, the extent of reduction was reduced along with the frequency of mannitol administration.Conclusion The latency of N2 wave of fVEP changes after the administration of mannitol, suggesting that the change of the latency of N2 wave of fVEP reflect the change of intracranial pressure.
【Key words】Visual evoked potentials; Intracranial pressure; Mannitol
甘露醇做为一种高渗性脱水剂应用于临床已有数十年的时间，是目前应用最为广泛的一种脱水药。但它也有一些副作用，如可以损害肾功能、在血脑屏障损害严重的病例因甘露醇可通过损害的血脑屏障进入脑内使脑内的渗透压增高而不能使颅压降低等等，盲目大剂量使用甘露醇可能有害无益。这样，用无创性方法监测颅内压变化，则可能更好地指导治疗。已有研究显示，闪光视觉诱发电位(flash visual evoked potentials，fVEP)的N2波潜伏期延长与颅内压升高呈正相关[1-,3]。本研究观察了甘露醇应用前后闪光视觉诱发电位N2波的变化规律，并与甘露醇的降颅压效果进行比较，以评价闪光视觉诱发电位在无创颅内压评价中的作用。
对 象 和 方 法
一、 对象
选择第三军医大学新桥医院神经内科2004年3月至2005年4月期间住院的颅内高压患者52例，其中蛛网膜下腔出血12例，脑出血17例，化脓性脑膜炎4例，结核性脑膜炎8例，大面积脑梗塞6例，中毒性脑病4例，癌性脑膜炎1例。52例中男性28例，女性24例，平均年龄(49±18)岁。所有患者均无低氧、肝肾功能障碍、酸中毒、视觉传导路病变等情况。
二、方法
1、 用药方法：所有高颅压患者入院后均根据病情不同选择应用20%甘露醇液250ml静脉滴注2-3次/日，其中20例合并应用甘油氯化钠250ml静滴 1/晚，另32例患者单用甘露醇静滴(称为单用甘露醇组)。
2、 闪光视觉诱发电位的测定：在第1、4、10次应用甘露醇前及应用后30min、1h、2h、3h、4h对患者进行闪光视觉诱发电位fVEP测定。fVEP的监测应用NIP-200型无创颅内压监测仪，生产厂家为重庆海威康公司。患者平卧位，双眼闭合，记录电极分别至于O1、O2，参考电极置于FZ，光源为黄色发光二极管点阵，刺激频率为0.5Hz，闪光脉冲宽度为4ms，闪光次数为30次。记录N2波的潜伏期和波幅。
3、计学处理：因所有患者在入院后均首先应用甘露醇，合并应用甘油氯化钠的患者第一次应用甘露醇前后的fVEP变化未受到甘油氯化钠的影响，所以将20例合用甘油氯化钠的高颅压患者第一次应用甘露醇前后fVEP N2波潜伏期和波幅测量值和单用甘露醇的32例患者第1、4、10次应用甘露醇前后的fVEP N2波潜伏期和波幅测量值一起进行统计分析观察单用甘露醇情况下N2波的变化情况。再对32例单用甘露醇患者第1、4、10次应用甘露醇后fVEP N2波潜伏期最低值与应用甘露醇前N2波潜伏期的差值进行统计分析，观察随甘露醇应用次数的增多fVEP N2波潜伏期缩短的程度有否不同。合用甘油氯化钠的20例患者第4、10次应用甘露醇前后fVEP N2波潜伏期和波幅测量值进行统计分析，观察甘露醇和甘油氯化钠合用对N2波潜伏期和波幅的影响。所测得的数据用(
+s)表示。应用PDA-2统计软件，各时相点间差异统计学意义检验采用单因素方差分析，组间两两比较差异统计学意义检验采用SNK检验。
结 果
一、甘露醇应用前后FVEP N2波潜伏期的变化
单用甘露醇组患者在甘露醇应用后30min， fVEP N2波潜伏期开始缩短，在应用后2h时降至最低(p<0.05)，4h时N2波潜伏期有所回升，但仍较应用甘露醇前短(p<0.05)(见表1，图1~3)。
合用甘油氯化钠组患者第4次和第10次应用甘露醇前后N2波潜伏期略有缩短，但差异无统计学意义(表1).
将单用甘露醇组患者甘露醇应用前和应用后2h的N2波潜伏期差值进行比较，结果第一次应用甘露醇时N2波潜伏期缩短最多，为(40±2) ms,第4次应用甘露醇时N2波潜伏期缩短的程度有所降低,为(38±2) ms,但与第一次比较差异无统计学意义,P>0.05,第10次应用甘露醇时N2波潜伏期缩短程度为(29±2) ms,与第一次比较差异有统计学意义,P<0.05。
表1 两组患者用药前后fVEP N2波潜伏期变化(ms,+s)
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组别 例数 用药前 用药后30min 用药后1h 用药后2h 用药后3h 用药后4h
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单用甘露醇组 32
第1次用药 32 147±25 130±25 124±26 107±24 * 119±27 134±24* #
第4次用药 32 143±23 123±22 116±24 105±25 * 116±24 123±21* #
第10次用药 32 139±24 122±23 114±25 110±26* 121±24 127±24*#
合用甘油氯化钠组20
第1次用药 20 …… …… …… …… …… ……
第4次用药 20 121±28 118±24 115±26 111±23 110±25 114±25
第10次用药 20 115±24 110±23 114±25 111±21 109±28 107±26
注:用药后2 h和4h与用药前比较*P<0.05;用药后4h与用药后2h比较#P<0.05……合用甘油氯化钠组患者第一次应用甘露醇前后的FVEP变化未受到甘油氯化钠的影响,所以将该组患者第一次应用甘露醇前后FVEP N2波潜伏期和单用甘露醇组患者第一次应用甘露醇前后的FVEP N2波潜伏期一起进行统计分析
图1 甘露醇应用前fVEP N2波潜伏期
图表 2 甘露醇应用后2h fVEP N2波潜伏期
图表 3 甘露醇应用后3h fVEP N2波潜伏期
二、甘露醇应用前后FVEPN2波波幅的变化
fVEP的N2波波幅变异大，单用甘露醇组或合用甘油氯化钠组患者应用甘露醇前后的fVEP N2波平均波幅测量值差异无统计学意义。
三、不同病因高颅压患者FVEP的变化
中毒性脑病和各型脑膜炎患者应用甘露醇后FVEP N2波潜伏期迅速缩短，并持续下降，受发病时间长短影响不大。大面积脑梗塞、脑出血和蛛网膜下腔出血患者在初次应用甘露醇时可观察FVEP N2波潜伏期缩短较快，但随发病时间延长，甘露醇应用前后FVEP N2波潜伏期缩短幅度降低。
讨 论
闪光视觉诱发电位是由弥散的非模式的光源刺激诱发出来的枕区皮层对视觉刺激产生的电活动。操作简便不受患者合作程度影响，可用于昏迷患者的监测。闪光视觉诱发电位受视敏度影响很小[4]。
Kirkham 和Coupland[5]发现颅内压增高所致慢性视乳头水肿的患者用快速闪烁光诱发的闪光视觉诱发电位异常，且颅内高压纠正后闪光视觉诱发电位恢复正常。有些学者[1,2]研究了脑外伤后脑积水患者颅内压增高和闪光视觉诱发电位各波潜伏期之间的关系，发现闪光视觉诱发电位N2波潜伏期的延长和颅内压增高呈线性正相关[1,2]。本组资料表明，单用甘露醇组甘露醇应用后30min fVEP N2波波潜伏期开始缩短，在应用后2h时缩至最短，4h时fVEP N2波潜伏期有所回升，但仍较甘露醇应用前短。与文献报道的甘露醇静注后10min起效，2-3h达高峰，可维持6-8h的变化趋势一致[6]，提示甘露醇应用后闪光视觉诱发电位的N2波潜伏期与颅内压的变化的趋势一致。结合既往研究显示闪光视觉诱发电位N2波潜伏期与有创颅内压测量值呈正相关[7]，提示闪光视觉诱发电位N2波潜伏期变化可以反映颅内压的变化趋势。
本研究表明，随着甘露醇应用次数的增多，fVEP N2波的潜伏期缩短的程度逐渐降低，第10次应用甘露醇后fVEP潜伏期缩短的程度与第1次相比差异有统计学意义，提示随着甘露醇应用次数的增多，其降颅压效果逐渐下降，与既往研究的结果一致[,8]。作用机制可能为：①甘露醇在血液中很快清除，而在脑组织特别是脑水肿区有明显聚集作用。有研究发现，随着甘露醇应用次数的增多脑脊液渗透压逐渐增加，血脑屏障两侧渗透梯度减小，甚至形成逆向渗透梯度，这减弱了其脱水作用。②不同病因的高颅压患者对甘露醇的反应不同。高渗性脱水剂如甘露醇仅对正常的脑组织或细胞毒性脑水肿，即血脑屏障完整者有明显脱水降颅压作用。本研究观察到不同病因的患者在甘露醇应用前后FVEP的变化不尽相同，中毒性脑病和各型脑膜炎患者在应用甘露醇后FVEP N2波潜伏期迅速缩短，并持续下降，受发病时间的长短影响不大。大面积脑梗塞、脑出血和蛛网膜下腔出血患者在初次应用甘露醇时，FVEP N2波潜伏期缩短较快，但随发病时间延长，甘露醇应用前后FVEP N2波潜伏期缩短幅度降低。脑膜炎患者颅内压增高的原因主要是蛛网膜颗粒被炎性渗出物阻塞影响脑脊液吸收有关，血脑屏障未被破坏，应用甘露醇后颅内压降低明显。对于大面积脑梗塞患者，早期由于缺血、缺氧，钠、钾、氯离子泵能量很快耗竭，细胞内钠水潴留，形成细胞毒性脑水肿，此时血脑屏障相对完整;随缺血时间延长，血脑屏障可遭破坏，毛细血管通透性增加，血浆蛋白质和水分外溢至细胞间隙形成血管源性脑水肿，甘露醇进入细胞间隙就明显增加，使血液和细胞间隙的甘露醇梯度下降，随病程延长和甘露醇应用次数增多，甘露醇脱水效果减弱。颅内出血24h内颅内压增高与血肿大小呈正相关，应用甘露醇降颅压效果明显，后因血肿周围及远隔部位继发性缺血和血清蛋白、血红蛋白、补体、凝血酶等血肿成分和血小板释放的某些因子引起血管壁通透性增加致血管源性脑水肿，甘露醇可通过破坏的血脑屏障进入脑组织，降低了血液和脑组织间的渗透梯度，脱水效果减弱。中毒性脑病脑水肿的原因主要是细胞毒性脑水肿，此时甘露醇脱水作用效果好于对大面积脑梗塞和脑出血患者的作用，随甘露醇应用次数增加脱水作用减弱不明显，因本研究中此类病例数较少，尚需进一步证实。
本研究发现，单用甘露醇时用药前后fVEP N2波潜伏期可出现明显缩短，而合用甘油氯化钠者则无明显变化，可能与甘露醇与甘油氯化钠合用后使降颅压效果更趋于稳定、持久、平缓有关。FVEP的N2波波幅变异大 [4]，与颅内压的变化无明显相关性，不能用于颅内压的监测，与其它研究结果一致。
需要注意此种方法不适用于监测儿童颅内压增高患者，对于成年人也需要根据不同年龄段建立不同的正常值范围。另外闪光强度和闪烁的速率是影响非模式闪光视觉诱发电位的两种主要因素，不同刺激的fVEP不能直接比较，需针对不同的闪光强度和闪烁速率建立不同的数学模型，对于同一患者监测时最好应用相同的闪光强度和闪烁速率以便于进行比较。
参 考 文 献
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(收稿日期：2005-05-19)
(本文编辑：刘小梅)
